ارزیابی حاشیه جراحی در زمان واقعی با استفاده از ICG-fluorescence در طول برداشتن لاپاروسکوپی و به کمک ربات متاستازهای کبد کولورکتال

ساخت وبلاگ

مشارکتها: (من) تصور و طراحی: FB Achterberg ، BG Sibinga Mulder ، Al Vahrmeijer ، RJ Swijnenburg ؛(ب) پشتیبانی اداری: هیچکدام ؛(iii) تهیه مواد مطالعه یا بیماران: JSD Mieog ، Ba Bonsing ، HH Hartgrink ، Al Vahrmeijer ، RJ Swijnenburg ؛(IV) جمع آوری و مونتاژ داده ها: همه نویسندگان ؛(v) تجزیه و تحلیل و تفسیر داده ها: FB Achterberg ، BG Sibinga Mulder ، RPJ Meijer ، SM Park ، A Farina Sarasqueta ، A Zlitni ، RJ Swijnenburg ؛(vi) نوشتن نسخه خطی: همه نویسندگان ؛(vii) تأیید نهایی نسخه خطی: همه نویسندگان.

مکاتبات با: Rutger-Jan Swijnenburg ، دکتر ، دکترا. گروه جراحی ، مرکز سرطان آمستردام ، آمستردام UMC ، Meibergdreef 9 ، 1105 AZ ، Amsterdam ، هلند. ایمیل: ln. cmumadretsma@grubnenjiws. j. r.

بیانیه دسترسی آزاد: این یک مقاله دسترسی آزاد است که مطابق با Creative Commons Attribution-Noncommercial-Noderivs 4. 0 مجوز بین المللی (CC BY-NC-ND 4. 0) توزیع شده است ، که امکان تکثیر و توزیع غیر تجاری را با سختگیرانه فراهم می کنداثبات این که هیچ تغییری یا ویرایش ایجاد نشده و کار اصلی به درستی ذکر شده است (از جمله پیوندها به هر دو انتشار رسمی از طریق DOI مربوطه و مجوز). نگاه کنید به: https://creativeecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0.

داده های مرتبط

پرونده های تکمیلی مقاله به عنوان

خلاصه

زمینه

Almost a third of the resections in patients with colorectal liver metastases (CRLM) undergoing curative surgery, end up being tumor-margin positive (≤1 mm margin). Near-infrared fluorescent (NIRF) imaging using the fluorescent contrast agent indocyanine green (ICG) has been studied for many different applications. When administered in a relatively low dose (10 mg) 24 hours prior to surgery, ICG accumulated in hepatocytes surrounding the CRLM. This results in the formation of a characteristic fluorescent ‘rim’ surrounding CRLM when located at the periphery of the liver. By resecting the metastasis with the entire surrounding fluorescent rim, in real-time guided by NIRF imaging, the surgeon can effectively acquire margin-negative (>1 میلی متر) برداشتن. این مطالعه مقدماتی با هدف توصیف تکنیک جراحی برای استفاده از تصویربرداری فلورسانس مادون قرمز نزدیک به ارزیابی مارژین های تومور در داخل بدن در بیماران مبتلا به CRLM تحت برداشت لاپاروسکوپی یا روبات.

مواد و روش ها

خارج از بانک اطلاعاتی نهادی ما 16 CRLM را بر اساس وضعیت حاشیه (R0 ؛ N = 8 ، R1 ؛ N = 8) انتخاب کردیم ، که با استفاده از یک رویکرد حداقل تهاجمی با استفاده از ICG-Fluorescence ، از بین رفتند. تصاویر NIRF به دست آمده در حین عمل ، از هر دو نمونه برداشتن و بستر زخم ، برای سیگنال فلورسنت مورد بررسی قرار گرفت. ما فرض کردیم که یک لبه فلورسنت بیرون زده در سمت پارانشیمی نمونه برداشتن می تواند نزدیکی با تومور را نشان دهد و می تواند برای حاشیه جراحی مثبت تومور پیش بینی کننده باشد. تصاویر NIRF با ارزیابی نهایی بافت شناسی از حاشیه برداشتن ارتباط داشتند.

نتایج

تمام ضایعات با هواپیمای برداشتن مثبت NIRF در داخل بدن به عنوان حاشیه مثبت تومور گزارش شده است. ضایعاتی که هیچ حاشیه ای بیرون زده در بستر زخم در داخل بدن نشان ندادند ، در 88 ٪ موارد دارای حاشیه منفی تومور بودند. یک گردش کار جراحی 5 مرحله ای برای مستند سازی سیگنال NIRF از ارزیابی حاشیه برداشت در داخل بدن برای مطالعات بالینی آینده استفاده شد.

نتیجه گیری

مطالعه مقدماتی نشان می دهد که جراحی با هدایت تصویر با استفاده از ICG-فلورسانس در زمان واقعی ، پتانسیل کمک به جراحان را در دستیابی به حاشیه منفی تومور در متاستازکسی های کبد با حداقل تهاجمی دارد. محاکمه ملی چند مرکز ملی به صورت آینده نگر تأثیر این تکنیک را بر روی حاشیه های تومور جراحی بررسی خواهد کرد (شماره ثبت آزمایش هلندی NL7674).

واژه‌های کلیدی: متاستازهای کبد روده بزرگ (CRLM) ، جراحی هدایت فلورسانس ، جراحی حداقل کبد تهاجمی ، تومور حاشیه ، ایندوسیانین-فلورسانس (ICG-Fluorescence)

معرفی

برداشتن کبد لاپاروسکوپی با نتایج انکولوژیکی متناسب در مقایسه با جراحی باز ایمن و امکان پذیر است. متأسفانه ، هر دو روش منجر به برداشتن تومور مثبت در 28 ٪ موارد (1) می شوند. طبق ادبیات اخیر ، دستیابی به برداشتن منفی تومور با حاشیه حداقل 1 میلی متر با بهبود بقای طولانی مدت و عاری از بیماری در بیماران مبتلا به بیماری متاستاتیک جدا شده به کبد همراه است (2،3). از این رو ، برای بهبود نتیجه بیمار ، پیدا کردن وسیله مؤثر برای افزایش میزان برداشتن منفی تومور مورد نیاز است.

جراحی کبدی با هدایت تصویر با استفاده از فلورسانس مادون قرمز نزدیک (NIRF) تکنیکی است که می تواند در زمان واقعی تومورهای واقع در کبد را بهبود بخشد (4). تصویربرداری NIRF ، با استفاده از سبز indocyanine (ICG) ، به عنوان یک روش امیدوارکننده برای تشخیص متاستازهای کبد کولورکتال (CRLM) در هر دو روش باز و حداقل تهاجمی ظاهر شده است (5). مطالعات تصویربرداری NIRF یک لبه فلورسنت به راحتی قابل شناسایی ، ناشی از تجمع ICG در سلولهای کبدی اطراف ، که CRLM را احاطه کرده است ، نشان داد. این مطالعات عمدتاً بر شناسایی CRLM اضافی که در روشهای تصویربرداری معمولی قبل از عمل مشاهده نمی شود ، متمرکز شده است. اکنون ، ما فرض می کنیم که حذف جراحی کل لبه فلورسنت ، با هدایت تصویربرداری NIRF ، می تواند میزان برداشتن منفی تومور را در طی حداقل روشهای تهاجمی بهبود بخشد. بهبود میزان برداشت منفی تومور به طور بالقوه می تواند منجر به طولانی شدن بقای عاری از بیماری و کلی شود. این فرضیه با این واقعیت پشتیبانی می شود که سیگنال NIRF دارای عمق نفوذ در حدود 8 میلی متر است. عدم وجود سیگنال NIRF در هواپیمای برداشتن باید نشان دهنده برداشتن تومور منفی یا رادیکال (R0) باشد.

تحولات اخیر در سیستم های تصویربرداری فلورسنت منجر به انواع سیستم عامل های لاپاروسکوپی و روباتیک شد که می توانند تصاویر فلورسانس و میدان روشن را با هم ادغام و در زمان واقعی نشان دهند (7). این امر نیاز به جابجایی بین کانال های تصویربرداری را از بین می برد که به طور قابل توجهی هرگونه تداخل در عمل جراحی را در طی برداشتن با هدایت فلورسنت کاهش می دهد. علاوه بر این ، در طی برداشتن کبد لاپاروسکوپی NIRF ، به طور مکرر معرفی پروب سونوگرافی برای بررسی پیشرفت برداشتن ، قطع و تعیین کننده تر خواهد شد.

در حالی که توسعه و سازگاری این فناوری ها در جراحی ، اطلاعات عظیمی را ارائه می دهد ، تفسیر این تصاویر فلورسنت و تسلط بر تکنیک استفاده از فلورسانس در اتاق عمل نیاز به آموزش و تجربه دارد. در این گزارش ، ما هدف ما این است که تجربه چند ساله موسسه خود را با جراحی کبد هدایت شده NIRF به اشتراک بگذاریم. به طور خاص ، ما استفاده از برداشت های CRLM با هدایت تصویر NIRF را در طی روشهای حداقل تهاجمی (لاپاروسکوپی یا روباتیک) توصیف می کنیم. علاوه بر این ، ما مزایای این تکنیک را در ارزیابی صحیح حاشیه تومور در داخل بدن با استفاده از ICG به عنوان یک ماده کنتراست برجسته می کنیم. این تکنیک در یک گروه بیمار تشکیل شده از پایگاه داده موسسه ما مورد بررسی قرار گرفت تا انواع نتایج جراحی احتمالی را نشان دهد. مقاله زیر را مطابق با لیست چک گزارش Strobe ارائه می دهیم (موجود در http://dx. doi.org/10. 21037/atm-20-1999).

مواد و روش ها

بیماران

برای هدف از این مطالعه یک گروه تشکیل شده است. CRLM با رویکرد حداقل تهاجمی (لاپاروسکوپی یا روبات به کمک ربات) هدایت شده توسط تصویربرداری فلورسانس ICG ، از پایگاه داده نهادی انتخاب شد. گروه بیمار نشان دهنده انواع نتایج جراحی مشترک برای نمایش تکنیک جراحی و تفسیر سیگنال فلورسنت در داخل بدن است ، یعنی: هشت ضایعه با حاشیه منفی تومور در داخل بدن با تعداد مساوی از ضایعات با حاشیه تومور مثبت. خصوصیات ضایعه در جدول 1 خلاصه شده است.

میز 1

مشخصاتشماره (n = 16)%
بیماری
CRLM اولیه1594
CRLM مکرر16
همگام319
دارای جهش1381
اندازه ضایعه در میلی متر (میانه ؛ دامنه)22. 5[8-37]
عمل جراحی
لاپاروسکوپی850
به صورت روباتیک850
بخشهای کبد
I00
II319
سوم16
I I-III (برداشتن آناتومیک)16
IVA-b425
V319
VI16
ششم16
ششم213
از دست دادن خون در ML (میانه ؛ دامنه)100[10-500]

CRLM ، متاستازهای کبد کولورکتال.

CRLM از بیماران 18 سال و بالاتر انتخاب شد ، با CRLM تشخیص داده شد و واجد شرایط جراحی حداقل تهاجمی با هدف درمانی بود. براساس پروتکل ملی ، تمام بیماران تحت اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) و/یا گادوکستات (Primovist ®) تحت عمل جراحی ، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) را تقویت کردند. براساس پروتکل این موسسه ، تمام بیماران 10 میلی گرم (5 میلی گرم در میلی لیتر) ICG (Verdye ، GMBH سبز تشخیصی) به صورت داخل وریدی انجام شد. تصمیم به انجام برداشتن کبد لاپاروسکوپی یا روبات به کمک ربات بر اساس بومی سازی ضایعه (ها) ، ویژگی های بیمار ، در دسترس بودن سیستم رباتیک و ترجیح جراح بود. بیماران بین اکتبر 2017 و سپتامبر 2018 از پایگاه داده این موسسه انتخاب شدند. این مطالعه طبق اعلامیه هلسینکی (همانطور که در سال 2013 اصلاح شد) انجام شد و توسط هیئت بررسی اخلاق نهادی مرکز پزشکی دانشگاه لیدن تأیید شد (هلند ، G19. 012). پس از به دست آوردن رضایت آگاهانه ، تمام داده های بیمار ثبت شد.

تکنیک و تعریف سیگنال

داده های قبلی از مرکز ما به طور مداوم توسعه یک لبه فلورسنت را نشان می دهد که تمام CRLM را وارد می کند (4). از این رو ، اصل اساسی تکنیک جراحی ما به تعریف این لبه فلورسنت به عنوان حاشیه برداشتن متکی است و با از بین بردن کل لبه فلورسنت با متاستاز موجود ، یک برداشت منفی تومور را بدست می آورد (شکل 1).

An exteal file that holds a picture, illustration, etc. Object name is atm-08-21-1448-f1.jpg

مدل به کمک رایانه کبد با CRLM در بخش V/VIII شامل یک لبه فلورسنت در اطراف ضایعه.(الف) سطح مقطع از طریق تومور در (ب) که توسط یک لبه فلورسنت ناشی از تجمع ICG در سلولهای کبدی نابالغ اطراف تومور احاطه شده است. ج) از بین بردن کل لبه باید منجر به برداشتن منفی تومور شود. CRLM ، متاستازهای کبد کولورکتال.

هیچ روش کمی در زمان واقعی برای تعریف شدت سیگنال فلورسنت در طی این روش هنوز در دسترس نیست. بنابراین ، سیگنال های فلورسنت در داخل بدن توسط سیستم طبقه بندی زیر ثبت شدند: (i) هیچ سیگنال فلورسنت (شکل 2A).(ب) سیگنال فلورسنت روشن. جایی که یک سیگنال فلورسنت بسیار شدید از پارانشیم کبد مشاهده می شود ، که با شدت لبه فلورسنت در کپسول کبد ارتباط دارد (شکل 2B ، C). این سیگنال به دلیل وجود ICG در بافت کبد ایجاد می شود و نشانگر لبه تومور بیرون زده است.(iii) سیگنال فلورسنت میانی. جایی که یک چراغ فلورسنت توسط پارانشیم کبد طبیعی پراکنده می شود. تصاویر فلورسنت جراحی از این روش مورد بررسی قرار گرفت. یک سیگنال فلورسنت روشن پس از برداشتن CRLM یا تولید شده توسط نمونه برداشتن و/یا بستر زخم به عنوان یک برداشت بالقوه تومور مثبت ثبت شد.

An exteal file that holds a picture, illustration, etc. Object name is atm-08-21-1448-f2.jpg

طراحی رایانه ای از کبد که سه سناریوی مختلف را به نمایش می گذارد.(الف) هیچ سیگنال فلورسنت تولید شده توسط بستر زخم کبد یا نمونه برداشت.(ب) لبه های لبه فلورسنت بیرون زده از بافت کبد نمونه برداشتن که نشانگر حاشیه برداشتن تومور مثبت بالقوه و (ج) سیگنال فلورسنت روشن در هر دو بستر زخم و از بین بردن بافت کبد نمونه برداشتن است (برداشتن بالقوه با تومورحاشیه مثبت).

سیستم NIRF

روشهای جراحی با حداقل تهاجمی یا لاپاروسکوپی یا به کمک ربات انجام شد. از سیستم های زیر استفاده شده است: (i) موتور نوری Vascera Elite II II-S200 (سیستم های پزشکی Olympus ، هامبورگ ، آلمان).(ب) پلت فرم AIM 1588 (استریکر ، وااردبرگ ، هلند) ؛(iii) Da Vinci ® Firefly (Intuitive Surgical ، Inc. ، Sunnyvale ، کالیفرنیا ، ایالات متحده). همه از نظر بالینی تأیید شده و CE (Conformité Européenne) مشخص شده است. تمام سیستم های لاپاروسکوپی از نظر تجاری در دسترس بودند و مجهز به هر دو تصویربرداری NIRF و ماژول های منظم تصویربرداری از نور سفید (WLI) بودند. این امر باعث می شود که یک پوشش رنگی در زمان واقعی تولید شود. در طی این روشها از لاپاروسکوپ زاویه دار 10 میلی متر 30 درجه استفاده شد.

عمل جراحی

دسترسی به حفره شکم با قرار دادن یک درگاه 12 میلی متر در ناف به دست آمد. قبل از قرار دادن هرگونه درگاه اضافی ، بیماری صفاقی با لاپاروسکوپی حذف شد. در انتظار محل ضایعه (ها) هدف و تحت اختیار جراح. اول ، کبد برای تسهیل بازرسی بصری از سطح کبد و در برخی موارد برای دسترسی بهتر به متاستاز بسیج شد. سطح کبد کاملاً بصری مورد بازرسی قرار می گیرد و کل پارانشیم کبد با استفاده از IOU لاپاروسکوپی ارزیابی می شود. پس از آن ، از تصویربرداری NIRF برای شناسایی ضایعه (های) هدف (شکل 3a ، b) و در صورت وجود هرگونه ضایعات اضافی استفاده می شود. تمام تصاویر NIRF و میدان روشن به دست آمده و مستند شده و مستند شده اند. بخش های یخ زده تازه برای تأیید بافت شناسی هرگونه ضایعات مشکوک جمع آوری شد. با توجه به موقعیت آناتومیکی آنها در کبد طبق بخش های کبد Couinaud (8) ، تمام ضایعات در فرم ثبت پرونده (CRF) ثبت شده اند.

An exteal file that holds a picture, illustration, etc. Object name is atm-08-21-1448-f3.jpg

شناسایی و برداشتن CRLM با استفاده از راهنمایی IOUS و NIRF. گردش کار جراحی برای شناسایی و برداشتن CRLM.(الف) شناسایی ضایعه در بخش V با استفاده از WLI و (B) با استفاده از NIRF. ج) همبستگی اندازه ضایعه با (د) لبه فلورسنت با استفاده از IOUS.(ه) مشخص کردن ضایعه با قلاب احتیاط دائمی با استفاده از WLI و (F) با استفاده از NIRF.(g) WLI منظم هواپیمای برداشتن و (H) تصویربرداری مکرر NIRF برای بررسی نقاط بالقوه فلورسنت (بدون لکه بر روی تصویر) انجام می شود.(i) نمونه بستر و برداشت مجدد در نور سفید و (j) تصویربرداری NIRF برای تشخیص لکه های فلورسنت (بدون لکه های فلورسنت روی تصویر). CRLM ، متاستازهای کبد کولورکتال ؛IOUS ، سونوگرافی حین عمل ؛wli ، تصویربرداری از نور سفید ؛NIRF ، فلورسانس مادون قرمز نزدیک.

لبه فلورسنت با استفاده از IOUS (شکل 3C ، D) با محل و اندازه تومور ارتباط برقرار و در ارتباط بود و پس از آن ضایعه با استفاده از یک دستگاه الکتروکواگولاسیون مشخص می شود. پس از مشخص کردن (شکل 3E ، F) ، برداشتن با استفاده از هر دو دستگاه آب بندی کشتی (Ligasure ™ ، Medtronic ، USA) و یک آسپیراتور جراحی سونوگرافی سازگار با لاپاروسکوپی (CUSA) در صورت استفاده از روش لاپاروسکوپی انجام می شود. در روشهای به کمک ربات ، از قلاب کوشی دائمی Da Vinci ® XI برای مشخص کردن استفاده شد و مهر و موم کشتی Da Vinci ® XI با endowrist در ترکیب با احتیاط دو قطبی برای انجام انتقال پارانشیمی استفاده شد. در طول برداشتن ، بازرسی از بستر زخم و هواپیمای برداشتن با استفاده از تصویربرداری NIRF بطور معمول انجام شد (شکل 3G ، H). هر سیگنال فلورسنت در بستر زخم یا نمونه برداشتن مشخص و مستند شد. تمام تصاویر NIRF بعداً با هیستوپاتولوژی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. پس از نهایی شدن برداشت ، تصاویر داخل بدن WLI و NIRF از بستر زخم و هر دو طرف نمونه بافت به دست آمد (شکل 3i ، J). شکل 4a ، b ، c ، d ، e ، f مستندات زمانی رویه ای را نشان می دهد که در آن نمونه برداشت مثبت NIRF مشاهده شده است.

An exteal file that holds a picture, illustration, etc. Object name is atm-08-21-1448-f4.jpg

همبستگی بین تصویربرداری in vivo و ex vivo nirf.(الف) برداشتن CRLM در بخش کبد IVB در نور سفید طبیعی و (ب) با تصویربرداری NIRF.(ج) نزدیکی خیلی نزدیک خط مشخص شدن به (د) لبه فلورسنت ممکن است منجر به برداشتن با حاشیه مثبت تومور شود.(ه) برداشتن مشکوک با حاشیه مثبت تومور با استفاده از WLI و (F) با NIRF تأیید شد. تصویربرداری قبلی NIRF از (g) از ضایعه و (H) از پشت همان لبه بیرون زده را نشان می دهد.(i) بخش بندی ناخالص ، برداشت بالقوه را با حاشیه مثبت تومور نشان می دهد ، که توسط فلش زرد نشان داده شده است. که توسط تصویربرداری NIRF تأیید شده است. ارزیابی بعدی بافت شناسی از مظنون تومور حاشیه در (J) توسط رنگ آمیزی H& E تأیید می شود. wli ، تصویربرداری از نور سفید ؛NIRF ، فلورسانس نزدیک مادون قرمز. H& E ، Haematoxylin و Eosin ؛L ، بافت کبد طبیعی ؛T ، بافت تومور.

بافت شناسی

به طور مستقیم پس از عمل ، نمونه برداشته شده روی یخ حفظ می شود و به بخش آسیب شناسی منتقل می شود. قبل از بخش بندی ناخالص ، تصاویر سبک سفید و تصاویر NIRF از نمونه کامل برداشته شده به دست آمد (شکل 4G ، H). در طی 24 ساعت پس از عمل و پس از تثبیت با فرمالین ، بخش ناخالص انجام شد و تمام نان های نان به طور متوالی برای شناسایی لبه فلورسنت تصویربرداری شدند. ناپیوستگی لبه فلورسنت یا عدم وجود بافت کبد روکش به عنوان یک حاشیه برداشت بالقوه تومور مثبت ثبت شد (شکل 4I ، J). پس از آن ، حاشیه برداشتن ماکروسکوپی توسط آسیب شناس تعیین می شود و بافت پارافین تعبیه شده است. اسلایدها با ضخامت 3 میکرومتر از بلوک های بافتی یخ زده و پارافین تعبیه شده (FFPE) تازه و با هماتوکسیلین و ائوزین (H& E) رنگ آمیزی شدند تا میکروسکوپی ضایعه و حاشیه برداشتن را ارزیابی کنند. حاشیه برداشتن با فاصله میکروسکوپی بیش از 1 میلی متر از هواپیمای برداشتن تا بار تومور به عنوان یک برداشت رادیکال یا حاشیه منفی (R0) طبقه بندی می شود. در حالی که حاشیه های برداشتن با کمتر از 1 میلی متر به عنوان برداشتهای مثبت در حاشیه (R1) (2،3) در نظر گرفته شدند.

تحلیل آماری

متغیرهای مداوم مربوط به روش جراحی در مقادیر متوسط و به دنبال آن دامنه نمایش داده شد. تمام حاشیه تومور در میلی متر تأمین می شد.

نتایج

برداشتن NIRF با هدایت NIRF

تمام ضایعات هدف با استفاده از تصویربرداری NIRF مشخص شد و یک لبه فلورسنت در کپسول کبد در داخل بدن نشان داد (شکل 3B). شانزده ضایعه برای معاینه بافت شناسی ارسال و ارسال شد. در یک بیمار ، که پس از درمان با عود موضعی تشخیص داده شد ، یک الگوی فلورسنت انحرافی مشاهده شد. ICG در اطراف بافت کبد قبلاً فرسوده شده و باعث سیگنال فلورسنت باقیمانده در بستر زخم و نمونه برداشتن پس از برداشتن متاستاز شده بود. در حالی که در همه موارد دیگر ، لبه فلورسنت با محل و اندازه تومور ارتباط دارد. در کل ، از 16 ضایعه ، هفت سیگنال فلورسنت مثبت از صفحه برداشت نمونه در داخل بدن نشان داده شده است که توسط یک لبه بیرون زده تولید می شود (شکل 4F). از این هفت مورد ، سه نفر همچنین سیگنال NIRF را در صفحه مربوط به بستر زخم بافت کبد باقیمانده نشان دادند (شکل 2C). تمام سیگنال های NIRF به عنوان یک سیگنال فلورسنت مستقیم تولید شده توسط لبه ضایعه به ثمر رسید و بنابراین ، به عنوان برداشت های مثبت تومور مثبت ثبت شد. علاوه بر این ، نه ضایعه دیگر وجود ویژگی RIM طبیعی را بر روی سطح کبد و بدون سیگنال فلورسنت در هر دو طرف هواپیمای برداشتن یا بستر زخم نشان داد (جدول 2).

جدول 2

ضایعه شمارهحاشیه تومور تعیین شده توسطT-Margin (در میلی متر)
in vivo nirfبافت شناسی
1منفیمنفی6
2منفیمنفی16
3.1منفیمنفی1.2
4منفیمنفی8
5منفیمنفی4
6منفیمنفی1.7
7منفیمنفی3
8.1منفیمثبت 
8.2مثبتمثبت 
9مثبتمثبت 
10مثبتمثبت 
11مثبتمثبت 
3.2مثبتمثبت0
12مثبتمنفی* 
13مثبتمنفی*0 †
14مثبتمثبت0

† ، ارزیابی نمونه برداشت اولیه.*، ارزیابی پس از برداشتن اضافی. NIRF ، فلورسانس مادون قرمز نزدیک.

بافت شناسی

تمام ضایعه حضور یک لبه فلورسنت را در طی معاینه سابق داخل بدن نشان داد. اندازه ضایعه متوسط بر اساس معاینه بافت شناسی 22. 5 میلی متر (دامنه ، 8-37 میلی متر) بود. میانگین گزارش خروجی گزارش برای برداشتن R0 5. 5 میلی متر بود. تمام نمونه های برداشت که یک لبه بیرون زده در داخل بدن و EX VIVO را نشان می دهد به عنوان برداشتن R1 گزارش شده است (شکل 4I ، J). یک ضایعه اضافی که با بازرسی NIRF مشخص شد به عنوان یک CRLM 15 میلی متر با حاشیه تومور کوچکتر از 1 میلی متر گزارش شده است. این ضایعه هیچ لبه فلورسنت بیرون زده در داخل بدن نشان نداد و بنابراین به عنوان منفی کاذب گزارش شده است. سایر ضایعات منفی داخل بدن NIRF (8 نفر) به عنوان برداشت منفی تومور گزارش شدند.

بحث

در این مطالعه ، ما یک تکنیک را گزارش می کنیم که می تواند تعیین حاشیه جراحی در داخل بدن در طی حداقل برداشتن تهاجمی CRLM ، با استفاده از تصویربرداری NIRF در زمان واقعی با ICG را بهبود بخشد. تزریق دوز کم ICG (10 میلی گرم) 24 ساعت قبل از عمل ، جراح را قادر می سازد تا یک حاشیه فلورسنت اطراف متاستاز را تجسم کند. نتایج فعلی نشان می دهد که تطابق بین ظاهر سیگنال فلورسنت در داخل بدن و حاشیه برداشتن بافت شناسی ، نشان می دهد که برداشتن کامل لبه فلورسانس برای به دست آوردن برداشت با حاشیه های منفی تومور کافی است. اگرچه این گروه از نظر حاشیه برداشتن نماینده جمعیت بیمار نیست ، اما این گزارش توانایی تکنیک را برای تمایز بین حاشیه مثبت و منفی تومور در یک محیط واقع بینانه در داخل بدن نشان می دهد.

بیماران مبتلا به CRLM اولیه (همزمان و متاکرون) یا بیماران مکرر با متاستازهای تازه توسعه یافته می توانند از استفاده از این روش بهره مند شوند. ما توانستیم با استفاده از گردش کار NIRF در حین عمل ، بین حاشیه تومور با دقت بالا تمایز قائل شویم (شکل 3 ، ویدیوی S1). اگر صفحه برداشتن نمونه یک سیگنال فلورسنت مستقیم تولید شده توسط لبه تومور بیرون زده را نشان دهد ، حاشیه مثبت تومور بسیار محتمل است. سیگنال فلورسنت باقیمانده در بستر زخم منجر به برداشتن با حاشیه های مثبت تومور در همه موارد شد ، اما به نظر می رسد کمتر از یک لبه بیرون زده پیش بینی کننده است. علاوه بر این ، در صورتی که هیچ سیگنال فلورسنت در صفحه برداشتن در طی عمل مشاهده نشد ، تقریباً در همه موارد توانستیم برداشتن منفی تومور را پیش بینی کنیم.

An exteal file that holds a picture, illustration, etc. Object name is atm-08-21-1448-vidS.1.jpg

ویدیوی آموزشی برای تشخیص هدایت شده در داخل بدن ICG-فلورسانس حاشیه تومور در طی حداقل برداشتن تهاجمی متاستازهای کبد کولورکتال.

این مطالعه به زیر مجموعه ای از بیمارانی که ممکن است از این روش جراحی بهره مند نشوند ، اشاره کرد: بیماران مبتلا به عود موضعی در محل برداشتن قبلی یا درمان آشکار ممکن است یک لبه تومور انحرافی را نشان دهند. به نظر می رسد که بافت احیا کننده یا بافت اسکار از کبد ، ICG را حفظ می کند ، بنابراین ، ما فرض می کنیم که تجمع ICG در بافت احیا کننده یا ناشی از تجمع در سلولهای کبدی نابالغ یا ناشی از افزایش نفوذپذیری و اثر احتباس (EPR) (9) است. برای هدف از این مطالعه (به عنوان مثال ، برای کشف امکانات این روش جراحی) بیماران مبتلا به بار تومور کم و محل تومور محیطی انتخاب شدند.

برداشت های هدایت شده NIRF در طی حداقل روشهای تهاجمی مزایای بسیاری را ارائه می دهد (5). قابلیت های تصویربرداری در زمان واقعی تصویربرداری NIRF که پوشش تصویر فلورسنت را در تصاویر به طور منظم و روشن در زمینه های روشن فراهم می کند. این به طور قابل توجهی همبستگی سیگنال را در همبستگی با آناتومی ساده می کند. علاوه بر این ، از آنجا که NIRF به طور مستقیم در سیستم لاپاروسکوپی گنجانیده شده است ، فقط به یک درگاه نیاز دارد و نیاز به درگاه های اضافی را از بین می برد یا به طور مداوم بین ابزارهای مورد نیاز برای لاپاروسکوپی ، که از نظر فنی چالش برانگیز است ، تغییر می کند. ثانیا ، در مطالعه ما ، تمام ضایعات در سطح کبد یا مستقیماً در زیر قرار داشتند. ارائه پزشک به پزشک با استفاده از لبه فلورسنت. اگرچه شناسایی ضایعه با NIRF هنگام قرار گرفتن در مرکز کبد ، چالش برانگیزتر است ، اما لبه فلورسنت هنوز هم وجود دارد و بنابراین می تواند برای ارزیابی حاشیه تومور پس از بخشی از انتقال پارانشیمی استفاده شود.

گزارش های قبلی همچنین به تصویربرداری NIRF با ICG متکی بود تا تومورهای بیماران مبتلا به سرطان سلولهای کبدی و CRLM را از بین ببرد (10). در این مطالعات ، دوز بالاتری از ICG (0. 5 میلی گرم در کیلوگرم) 2-14 روز قبل از عمل انجام شد. دوزهای بالای ICG به دلیل اثر EPR باعث افزایش تجمع منفعل در خود تومور شد. این امر باعث تمایز بافت سرطانی از بافت سالم از طریق تصویربرداری NIRF می شود. در حالی که این رویکرد بسیار امیدوار کننده به نظر می رسید ، ما معتقدیم که برجسته کردن خود تومور هنوز هم می تواند خطر حاشیه برداشتن تومور مثبت و نشت تومور بالقوه را ایجاد کند. علاوه بر این ، تکنیک ما قادر به ارزیابی بهتر حاشیه برداشت توسط تجمع ICG در اطراف تومور است.

تفسیر تصویر و عدم وجود اندازه گیری سیگنال داخل بدن هنوز هم یکی از مهمترین موانع در اجرای جراحی هدایت شده فلورسنت در مقیاس بزرگ و ترکیب آن در تمرین روزانه است (11). اگرچه تلاش شده است برای توسعه اندازه گیری سیگنال فلورسنت در زمان واقعی در داخل بدن (12) ، این تکنیک در سیستم های بالینی فعلی در دسترس نیست. بنابراین ، ما احساس می کنیم که اجرای استفاده از جراحی هدایت فلورسانس در مراکز بالینی جدید ممکن است در طی یک همکاری مطالعه برای انتقال دانش بین پزشکان و آموزش کاربران جدید انجام شود.

ICG در بسیاری از مداخلات جراحی به عنوان یک عامل تشخیصی (13-15) مورد استفاده قرار گرفته است. هزینه های نسبتاً کم و ثبات در بیماران آن را به یک ماده کنتراست مطلوب تبدیل می کند. با این وجود ، ICG یک رنگ فلورسنت غیر اختصاصی است که یا برای تجسم پرفیوژن اندام (به عنوان مثال ، پرفیوژن کبد ، تعیین مجاری صفراوی) یا تومورها با استفاده از اثر EPR استفاده می شود. انواع مختلفی از رنگهای فلورسنت خاص تومور در حال توسعه هستند تا به نسل بعدی رنگهای فلورسنت تشخیصی تبدیل شوند. این رنگها زیست شناسی مولکولی سلول را با اتصال به گیرنده های بیش از حد بیان شده خاص برای یک نوع تومور (16) یا در برخی موارد خاص برای انواع مختلف سرطان (20-20) تجسم می کنند. این ممکن است یک رویکرد باینری تر برای تمایز بین تومور و بافت سالم امکان پذیر باشد ، زیرا یک سیگنال مثبت در داخل بدن تقریباً شبیه به یک برداشت با حاشیه مثبت تومور است.

هنگام ترکیب یک رنگ غیر اختصاصی و یک کونژوگه پروتئین خاص تومور که نور فلورسنت را در طول موج های جداگانه ساطع می کند ، جراح قادر به استفاده از مزایای هر دو تکنیک است. در این رویکرد "دو کانال" ، رنگهای خاص تومور امکان تشخیص تومور را فراتر از کبد (به عنوان مثال ، صفاقی ، غدد لنفاوی) برای مرحله بندی دقیق تر بیماری و جلوگیری از عمل در بیماران متاستاز شده در مرحله پیشرفته قرار می دهند (16). استفاده از عوامل تصویربرداری با هدف تومور امکان شناسایی خاص تر متاستاز را فراهم می کند. مطالعات اولیه با آنتی بادی با برچسب NIRF با هدف CEA نشان داده است که بیماری صفاقی را تا یک میلی متر مکعب به طور دقیق شناسایی می کند و ممکن است در این منظر نیز از حساسیت بهره مند شود (21). با این حال ، در این مطالعه ، یک ضایعه زیر کپسولار اضافی به قطر 15 میلی متر با استفاده از الگوی تقویت RIM مشخص شد ، که با استفاده از IOUS و نه در هنگام بازرسی بصری تجسم نشده است. این امر بیشتر بر لزوم همکاری بین پزشکان ، توسعه دهندگان کاوشگر و تکنسین های دوربین برای گسترش بیشتر ترجمه و کمیت تأکید می کند.

برای مطالعه بیشتر توانایی و محدودیت بالقوه رویکرد فنی خود ، ما یک مطالعه کوهورت آینده نگر چند مرکز را آغاز کردیم. در این مطالعه توانایی تکنیک در افزایش حاشیه برداشتن منفی تومور در یک گروه بیمار واقع بینانه بررسی خواهد شد. این کارآزمایی همچنین توانایی انتقال دانش به سایر پزشکان و اجرای این تکنیک به سایر کلینیک ها را ایجاد می کند. به عنوان بخشی از نقاط پایانی مطالعه ، عود بیماری و بقای بیمار در 6 ماه و 5 سال زمان مورد بررسی و تجزیه و تحلیل قرار می گیرد. در این متاستازکتومی با حداقل تهاجمی ، ICG در بیماران مبتلا به متاستازهای کبد کولورکتال (آزمایش MIMIC ، شماره ثبت آزمایش هلندی NL7674).

نتیجه گیری

استفاده از یک لبه فلورسنت اطراف CRLM پتانسیل کمک به جراح در دستیابی به برداشتن منفی تومور در حداقل برداشتن تهاجمی را دارد. وجود یک تومور فلورسنت بیرون زده-RIM برای برداشتن تومور مثبت پیش بینی کننده است. به ترتیب ، عدم وجود سیگنال NIRF نشانگر برداشتن منفی تومور است.

توصیه معامله گران با تجربه...
ما را در سایت توصیه معامله گران با تجربه دنبال می کنید

برچسب : نویسنده : حمید ابراهیمی بازدید : 126 تاريخ : چهارشنبه 10 خرداد 1402 ساعت: 0:11