اختلاف طول پا

اختلاف طول پا (LLD) یا آنیسوملیا ، به عنوان شرایطی تعریف می شود که در آن اندامهای اندام تحتانی زوجی دارای طول قابل ملاحظه ای نابرابر هستند. اختلاف طول پا (LLD) سالهاست که یک مسئله بحث برانگیز در بین محققان و پزشکان بوده است. حضور آن پذیرفته شده است اما در مورد جنبه های بسیاری از آن ، از جمله میزان LLD که از نظر بالینی قابل توجه است ، شیوع ، قابلیت اطمینان و اعتبار روشهای اندازه گیری ، تأثیر LLD بر عملکرد و نقش آن در مختلف اجماع کمی وجود دارد. شرایط اسکلتی عصبی [1].

طبقه بندی اختلاف طول پا [ویرایش |منبع ویرایش]

دو نوع اختلاف طول اندام (LDD) وجود دارد [2]

آناتومیک [ویرایش |منبع ویرایش]

Structural limb length inequality. It’s a physical (osseous) shortening of one lower limb between the trochanter femoral major and the ankle mortise.congenital conditions include mild developmental abnormalities found at birth or childhood, whereas acquired conditions include trauma, fractures, orthopedic degenerative diseases, and surgical disorders such as joint replacement. A systemic review evaluating the prevalence of LLD by radiographic measurements revealed that 90% of the normal population had some type of variance in bony leg length, with 20% exhibiting a difference of>9 میلی متر[1]

عملکردی [ویرایش |منبع ویرایش]

کوتاه شدن غیر ساختاری. این یک عدم تقارن یک طرفه از اندام تحتانی و بدون کوتاه شدن اجزای استخوانی اندام تحتانی است. FLLD ممکن است در اثر تغییر مکانیک اندام تحتانی ، مانند انقباض مشترک ، محور مکانیکی استاتیک یا پویا ، سوء استفاده ، ضعف عضلات یا کوتاه شدن ایجاد شود. تشخیص این مکانیک های معیوب با استفاده از یک ارزیابی غیر عملکردی ، مانند رادیوگرافی غیرممکن است. FLLD به دلیل حرکت غیر طبیعی لگن ، زانو ، مچ پا یا پا در هر یک از سه هواپیمای حرکت می تواند ایجاد شود.[1]

واضح است که مطالعات با استفاده از افراد مبتلا به LLD واقعی دیرینه قادر به مقابله با LLD بزرگتر از کسانی که در معرض LLD مصنوعی یا ناشی از آن قرار دارند ، مقابله می کنند. این امر منطقی است زیرا با توجه به زمان کافی ، بیشتر افراد قادر به کاهش انرژی و هزینه های مکانیکی LLD هستند. همچنین ، افراد جوان ، به طور کلی ، قادر به سازگاری با LLD بزرگتر از افراد مسن هستند (با توجه به اینکه نشان داده شده است که الگوهای راه رفتن بین افراد پیر و جوان تفاوت قابل توجهی دارند و افراد مسن در تسلط بر کارهای حرکتی جدید مشکل بیشتری دارنداحساس، مفهوم). به نظر می رسد سطح فعالیت شخص نیز نقش دارد. به نظر می رسد افرادی که بیشتر روزها روی پاهای خود هستند و یا در ورزش شرکت می کنند نسبت به افرادی که کمتر فعال هستند نسبت به LLD حساس تر هستند.[3]

اپیدمیولوژی [ویرایش |منبع ویرایش]

در حدود 70 ٪ تا 90 ٪ جمعیت را می توان یافت [1].[4] تغییرات ساختاری منفعل - پیچ خوردگی لگن ، اسکولیوز کمر خفیف ، زاویه جبهه ، تغییر در طول عضلات - به نظر می رسد قادر به جبران LLD آناتومیک تا 20 میلی متر است. گذشته~نقطه 20 میلی متر ، تغییرات ساختاری منفعل جای خود را به اقدامات جبرانی عضلانی فعال می دهد [5]. میزان نهایی اختلاف طول پا برای اولین بار که در سالهای رشد ذکر شده است می تواند با الگوریتم های پیش بینی شده در 2 سانتی متر تخمین زده شود.[6]

برخی از نویسندگان سعی کرده اند LDD قابل توجهی را با کمیت تعیین کنند ، برخی دیگر با اختلاف قابل توجهی در نتایج عملکردی.[4] میزان شیوع اختلاف طول پا اغلب فاقد اطلاعات مهم در مورد جمعیت ، تجربه آزمایش کننده ، روش های استخدام بیماران ، روش هایی است که برای تشخیص نابرابری پا استفاده می شود ، اما با این وجود اغلب توسط نویسندگان دیگر مورد استناد و استفاده قرار می گیرد.

عوامل اتیولوژیک [ویرایش |منبع ویرایش]

• ناهنجاری های توسعه ایدیوپاتیک
• تروما به صفحه انتهای اپی فیز قبل از بلوغ اسکلتی
• اختلالات دژنراتیو
• Legg-Calvé- بیماری بیماری یا تغییرات نئوپلاستیک
• عفونت ها

• کوتاه شدن بافتهای نرم
• انقباضات مشترک
• سستی رباط
• سوء مدیریت محوری (مانند تلفظ بیش از حد مچ پا)

نقش LLD در وضعیت استقرار و راه رفتن [ویرایش |منبع ویرایش]

نقش LDD در ایستادن [ویرایش |منبع ویرایش]

جبران خسارت خاصی را که توسط بیمار مورد استفاده قرار می گیرد ، بررسی کنید تا تفاوت در ارتفاع را از بین ببرد.

• اگر پا بدون جبران باقی بماند ، ستون فقرات ایلیاک قدامی و خلفی در کنار پای کوتاه می تواند پایین باشد که ممکن است منجر به بی نظمی پایه ساکرال و/یا اسکولیوز شود.
• افزایش فعالیت عضلات در چندین گروه عضلانی.

نقش LLD در پیاده روی [ویرایش |منبع ویرایش]

عدم تقارن راه رفتن در سراسر زنجیره جنبشی.

افزایش جابجایی عمودی مرکز جرم که منجر به افزایش مصرف انرژی می شود. مکانیسم های جبرانی برای این امر شامل Eversion Calcaneal: پسوند زانو: پیاده روی انگشتان پا: دور: دور: خم شدن لگن یا زانو (راه رفتن پله).

کاهش زمان موضع و طول قدم در پای کوتاه تر.

کاهش سرعت پیاده روی ، افزایش cadence پیاده روی.

نقش LLD در اجرای [ویرایش |منبع ویرایش]

بیومکانیک در دویدن با پیاده روی متفاوت است ، همانطور که اثر LLD است. در دویدن ، نوسان عمودی بیشتر است و هیچ پشتیبانی مضاعف وجود ندارد ، بنابراین وزن بین پاها به اشتراک نمی گذارد. مرحله موضع تنها 30 ٪ در حال اجرا است در حالی که 60 ٪ در پیاده روی است. این منجر به استرس در اندام تحتانی می شود که سه برابر پیاده روی است. شواهد در مورد تأثیر دویدن متناقض است اما پیشنهاد می شود که این اثر نیز سه برابر افزایش یافته است.[1]

اختلالات اسکلتی عضلانی مرتبط [ویرایش |منبع ویرایش]

کمردرد ادبیات فعلی بسیار مبهم است. به نظر می رسد LLD با ایجاد اسکولیوز کمر ، حداقل تا حدودی بر ستون فقرات کمر تأثیر می گذارد. نشان داده شده است که LLD منجر به لاغر لگن در هواپیمای فرونتال ناشی از القاء اسکولیوز می شود.[4] به نظر می رسد زاویه های مفصلی از چهره کمر از طرف کوتاه کوچکتر هستند ، فرض بر این است که عدم تقارن زاویه های مفصل بیماران را به تغییرات پوکی استخوان در مفاصل کمرساکرال مستعد می کند.

تحقیقات بیشتر نتیجه می گیرد که آیا LLD صرفاً در ارتباط است یا یک عامل علی علی در کمردرد (LBP) ، ادبیات مورد نظر متناقض و غیر همسان است.

درد باسن یک پا طولانی تر ممکن است یک عامل مستعد در آرتروز (OA) باشد. با افزایش طول ، ناحیه تماس با سر استخوان ران/ وزن در حال کاهش است.( +10mm- 5 ٪/ +50mm - 25،1 ٪). همراه با افزایش تن در آدم ربایی های باسن ناشی از فاصله دراز بین مبدا و درج و افزایش GRF ، پا طولانی تر را در معرض خطر قرار می دهد.

شکستگی استرس شیوع بیشتر شکستگی های استرس در استخوان درشت نی ، متاتارسالها و استخوان ران پا طولانی تر به نظر می رسد با نیروهای بیشتر ساطع می شود که پای طولانی تر توصیف شده در زیر درد لگن است.

به نظر می رسد برخی دیگر ارتباط با بورسیت تروسنتریک ، ظرفیت های پاتلار ، ناسازگاری های مفاصل پاتلار و سندرم درد میوفاشیال Peroneus longus وجود دارد.

تشخیص دیفرانسیل [ویرایش |منبع ویرایش]

• لگن شیفت
• منبسط کردن

معاینه و اقدامات نتیجه [ویرایش |منبع ویرایش]

دقیق ترین روش برای شناسایی نابرابری طول پا (اندام) (اختلاف) از طریق رادیوگرافی است. همچنین بهترین راه برای تمایز آناتومیک از نابرابری طول اندام کاربردی است.

رادیوگرافی [ویرایش |منبع ویرایش]

یک قرار گرفتن در معرض موضوع ایستاده ، از کل اندام تحتانی تصویربرداری می کند. محدودیت ها یک عدم دقت ذاتی در بیماران مبتلا به انقباض خمشی لگن یا زانو است و این تکنیک در معرض خطای بزرگنمایی است. توموگرافی کامپیوتری (CT-Scan) 1: در مقایسه با رادیوگرافی استاندارد دقت بیشتری ندارد. افزایش هزینه برای سی تی اسکن ممکن است توجیه نشود مگر اینکه انقباض زانو یا لگن شناسایی شود یا قرار گرفتن در معرض تابش به حداقل برسد.

با این حال ، رادیوگرافی باید توسط یک متخصص انجام شود ، زمان بیشتری می برد و پرهزینه است. فقط باید در صورت حیاتی بودن دقت استفاده شود. بنابراین دو روش بالینی کلی برای ارزیابی LLI تهیه شده است.[9] [10]

روشهای مستقیم [ویرایش |منبع ویرایش]

شامل اندازه گیری طول اندام با اندازه گیری نوار بین 2 نقطه تعریف شده ، در غرفه است. دو نقطه رایج ستون فقرات ایلیاک قدامی و مالولولوس داخلی یا ستون فقرات ایلیاک تحتانی قدامی و مالولوس جانبی است.[9] [10]

با این حال ، مراقب باشید زیرا انتقادات زیادی وجود دارد و بحث در مورد صحت روش های اندازه گیری نوار وجود دارد. اگر این روش را انتخاب کردید ، موضوعات زیر و خطاهای احتمالی را در ذهن داشته باشید:

• همیشه از میانگین حداقل 2 یا 3 اقدامات استفاده کنید
• در صورت امکان ، اقدامات بین 2 یا بیشتر پزشک را مقایسه کنید
• عدم تقارن ایلیاک ممکن است نابرابری طول اندام را ماسک یا برجسته کند
• انحرافات یک طرفه در محور طولانی اندام تحتانی (به عنوان مثال varum ground ،…) ممکن است نابرابری طول اندام را نقاب یا برجسته کند
• موقعیت نامتقارن ناف
• انقباضات مشترک

روشهای غیرمستقیم [9] [10] [ویرایش |منبع ویرایش]

لمس نشانه های استخوانی ، معمولاً تاج های ایلیاک یا ستون فقرات ایلیاک قدامی ، در حالت ایستاده. این روشها شامل تشخیص نقاط دیدنی استخوانی در سطح (افقی) هستند یا اینکه نابرابری طول اندام وجود دارد.

لمس و تخمین بصری از تاج ایلیاک (یا ASIS) در ترکیب با استفاده از بلوک ها یا صفحات کتاب از ضخامت شناخته شده در زیر اندام کوتاه تر برای تنظیم سطح تاج های ایلیاک (یا ASI) به نظر می رسد بهترین (دقیق ترین و دقیق ترین است. دقیق) روش بالینی برای ارزیابی نابرابری اندام.

باید در نظر داشته باشید که چرخش های نامتقارن لگن در هواپیماهای غیر از هواپیمای جلو ممکن است با نابرابری طول اندام همراه باشد. مروری بر ادبیات نشان می دهد ، بنابراین ، در هنگام استفاده از روش تصحیح بلوک ، باید بیشتر Trochanter Major و بسیاری از نقاط دیدنی لگن را لمس کرده و مقایسه کنید (تروچانتر سمت چپ با تروسنتر راست).

نخل (متر لمس) [ویرایش |منبع ویرایش]

PALM [13] ابزاری قابل اعتماد و معتبر برای اندازه گیری اختلاف ارتفاع لگن است. این مناسب ، مقرون به صرفه است و جایگزین مناسبی برای اندازه گیری رادیوگرافی است!

روش اندازه گیری: 2 نوار نوار روی زمین ، 15 سانتی متر از هم قرار گرفتند. نوارهای نوار محل قرارگیری در کف را نشان می دهد که بیماران مجبورند پاهای خود را قرار دهند. از بیماران خواسته می شود 10 قدم قدم بزنند و مرزهای داخلی پاهای خود را با قسمت بیرونی نوارهای نوار تراز کنند. بیماران مجبورند کاملاً برپا شوند (بدون خم شدن زانو یا لگن یا ستون فقرات). کف دست در برتر ترین جنبه تاج ایلیاک قرار می گیرد. فاصله بین سرهای کولیس به نزدیکترین میلی متر و زاویه تمایل به نزدیکترین نیمه درجه اندازه گیری می شود. توپ شیب سنج برای حرکت به سمت سمت اندام کوتاه تر طراحی شده است.[13]

اندازه گیری با استفاده از بلوک ها [ویرایش |منبع ویرایش]

بیمار با پاهای 10 سانتی متر از هم ایستاده است ، زانوها در هر دو پا وزن دارند. پزشک متخصص خود را روی یک ساختار آناتومیکی دو طرفه قرار می دهد: spina iliaca خلفی برتر ، اسپینا ایلیاسای قدامی برتر یا کریستا ایلیاکا چپ و راست. اکنون پزشک از نظر بصری ارزیابی می کند که آیا نابرابری طول وجود دارد ، و اگر چنین است ، یک تخته چوبی به مدت 0/5 سانتی متر در زیر پای کوتاه تر قرار می دهد. تا زمانی که طول مساوی برسد ، تخته های ضخیم تر را در زیر سمت کوتاه تر قرار دهید ، ضخامت تخته برابر با اختلاف طول پا است.

اگرچه قابلیت اطمینان به اندازه گیری دقیق پزشک وابسته است ، اما این روش نتایج بسیار خوبی را در نتایج بین بررسی بین پزشکان بسیار آموزش دیده و دانشجویان پزشکی نشان داده است. متغیرهای مخدوش گزارش شده توسط ادبیات عبارتند از عدم تقارن لگن ، موقعیت نادرست پا ، چاقی ، انقباضات مشترک ، اسکولیوز و اندازه گیری نادرست.

اختلاف طول پا پس از آرتروپلاستی باسن کامل [ویرایش |منبع ویرایش]

علائم بالینی [ویرایش |منبع ویرایش]

با توجه به ارائه علائم ، بیماران می توانند به سه نوع طبقه بندی شوند:

1. به طور معمول ، بیماران مبتلا به درد ناشی از عدم تعادل حاصل در نیروهای عضلانی در اطراف لگن و زانو و همچنین اطراف ستون فقرات.
2. درد و خستگی از چهار سر ران و عضلات همسترینگ طولانی تر (سندرم زانو خمیده). بیماران برای حفظ لگن سطح زانوی خود را در حین راه رفتن خم می کنند.
3. بی ثباتی یا جابجایی در نتیجه جهت گیری مؤلفه ، درد اغلب نتیجه لگن و خستگی عضلانی پریگرتیکولار از جلوگیری از سوسپال ها است.

علت قابل اصلاح پس از آرتروپلاستی کامل هیپ (THA) - LLD ظاهری اولیه پس از عمل. LLD اولیه بعد از عمل را می توان به صورت اسپاسم عضلانی اطراف مفصلی، اسکولیوز لومبوساکرال و انحراف لگن توصیف کرد. هر کدام می توانند این LLD اولیه پس از عمل را تولید کنند. نتیجه فیزیکی یک لگن کج شده نسبت به کف است که نیم لگن جراحی به سمت پایین فشار داده می شود و نیم لگن طرف مقابل به سمت بالا کشیده می شود، که علیرغم طول مساوی از خارهای ایلیاک فوقانی قدامی تا مالئول داخلی، LLD ظاهری ایجاد می کند.

پایه اصلی درمان این مشکل آموزش بیمار، اطمینان بخشی، تکنیک های ماهیچه ای فیزیوتراپی و احتمالا بلند کردن موقت کفش است. باید به بیمار اطمینان داد که اکثر موارد ظرف شش ماه پس از جراحی برطرف می شوند.

مدیریت پزشکی [ ویرایش |ویرایش منبع ]

Two factors dictate if intervention is needed or not: the magnitude of the inequality and whether or not the patient is symptomatic. It has been suggested to divide limb length inequality into three categories: mild (0-30 mm), moderate (30-60mm), and severe (>60 میلی متر). علاوه بر این، پیشنهاد شده بود که موارد خفیف نباید با جراحی درمان شوند، مگر اینکه بیمار علامت دار باشد، می توان از مداخله غیر جراحی استفاده کرد. موارد متوسط باید مورد به مورد برخورد شود و ممکن است با مداخله جراحی برخورد شود. موارد شدید باید با جراحی اصلاح شود.[4].

مداخله جراحی [ ویرایش |ویرایش منبع ]

درمان‌ها از طریق جراحی باعث کاهش رشد با انسداد صفحات اپی فیزیال اطراف مفصل زانو، یا طولانی شدن ساق پا با استئوتومی و متعاقب انحراف کالوس استخوان با دستگاه کاملاً کاشته شده یا خارجی شدند.[6]

• شامل توقف رشد استخوان (در بلندترین پا) در نوجوانان و کودکان است.
• گاهی اوقات در بیماران با بلوغ اسکلتی کوتاه کردن اندام با روش‌های برداشت استخوان انجام می‌شود.
• افزایش طول اندام معمولاً برای LLI بیشتر از 40-50 میلی متر اختصاص دارد. این شامل استئوتومی قشر مغز است و به دنبال آن اندام با یک دستگاه تثبیت خارجی نصب می شود که حواس پرتی طولی مداوم را در سراسر محل استئوتومی اعمال می کند.

مدیریت فیزیوتراپی [ ویرایش |ویرایش منبع ]

مداخله غیر جراحی عمدتاً برای ناهماهنگی های طول پا استفاده می شود. همچنین برای دسته خفیف نابرابری طول اندام اعمال می شود.

مداخله غیر جراحی [ ویرایش |ویرایش منبع ]

شامل کشش عضلات اندام تحتانی است. این به طور جداگانه متفاوت است، به عنوان مثال تنسور فاسیا لاتا، ادکتورها، عضلات همسترینگ، پیریفورمیس و ایلیوپسواس کشیده می شوند یا هر ماهیچه ای در زنجیره جنبشی که نیاز به کشش یا تقویت دارد مورد توجه قرار می گیرد.

این مداخله غیر جراحی نیز متعلق به استفاده از آسانسورهای کفش است. این آسانسورهای کفش شامل یک درج کفش (حداکثر 10-20 میلی متر تصحیح) یا ساختن کف کفش روی پای کوتاه تر (حداکثر 30-60 میلی متر تصحیح) است. این بالابر درمانی باید به تدریج با افزایش های کوچک انجام شود. به بخش زیر مراجعه کنید.

مطالعات متعددی درمان بیماران کمردرد با LLD با آسانسورهای کفش را بررسی کرده است. Gofton نتایج خوبی بدست آورد: بیماران تسکین درد عمده یا کامل را تجربه کردند که پس از پیگیری از 3 تا 11 سال به طول انجامید. Helliwell همچنین بیماران را مشاهده کرد که به موجب آن 44 ٪ تسکین کامل درد را تجربه کردند و 45 ٪ از آنها تسکین درد متوسط یا قابل توجهی داشتند. Friberg دریافت که 157 نفر (از 211) بیمار مبتلا به LBP ، تحت درمان با آسانسورهای کفش ، پس از میانگین پیگیری 18 ماه بدون علامت بودند.

یک مطالعه در سال 2016 به دنبال "اثربخشی رویکرد خاص ورزش یا بالابر پاشنه قابل اصلاح در درمان اختلاف طول پا در بیماران بستری زودرس پس از آرتروپلاستی باسن کل" نتیجه گرفت که رویکرد خاص ورزش و استفاده از بالابر پاشنه قابل اصلاح ، در اوایل پستبازیابی عملیاتی ، می تواند تغییرات مرتبط در LLD عملکردی پس از THA ایجاد کند.[14]

با این حال ، شواهد در ادبیات در مورد استفاده از بالابر درمانی متناقض است.

LLD ، آسانسور کفش و کمردرد [ویرایش |منبع ویرایش]

اگر کمر کمر بیماران با LLD ارتباط داشته باشد ، آسانسورهای کفش می توانند کمردرد را کاهش دهند. به تشخیص دیفرانسیل مراجعه کنید! مهم این است که به جای اصلاح درصد ثابت LLD ، به تدریج افزایش آسانسور را افزایش دهید. به نظر می رسد درج کفش باعث کاهش درد کمر و ناتوانی عملکردی در بیماران مبتلا به LLD 10 میلی متر یا کمتر می شود. می توان آن را به درمان اضافه کرد (تمرینات کم پشت). اهمیت تمرینات در این واقعیت نهفته است که (یک مطالعه نشان می دهد که :) استقامت کوادراتوس لومبوروس دو طرفه با پای کوتاه خوابیده به طور قابل توجهی استقامت را در مقایسه با افراد بدون عدم تقارن پا کاهش داده است. با این حال ، این تنها 1 مطالعه مشاهده ای کوچک است و تحقیقات بیشتر در مورد تغییر در استقامت و قدرت عضلات در افراد مبتلا به LLD مورد نیاز است.